報告は減らすものではなく、育てるもの
インシデント報告が多い薬局は、必ずしも危険ではありません。むしろ、学習が回り始めている薬局である可能性が高い。
ハインリッヒの法則は、労働安全の研究者 ハーバート・ハインリッヒが提唱した「安全三角形」の考え方です。
有名な表現はこれです。
ただし、ここで最も重要な注意点があります。
👉 この「1:29:300」は固定比率ではありません。領域・業務・文化によって大きく変動します。
つまり、数字を当てにして予測する理論ではないのです。
この法則の本質は、比率ではありません。
重大事故を防ぐ唯一の方法は、ピラミッドの底辺(ヒヤリハット)を可視化し、学習に変えること
多くの薬局で、こんな反応が起きます。
インシデントが増えた → 「最近、危なくなっている」
報告が多い店舗 → 「管理が甘い」
報告が増えた → 検出感度が上がった
何も報告が出ない → 見えていないだけ
👉 沈黙している薬局ほど、リスクが高い。
まず定義を変えます。
インシデント = ミスの証拠
インシデント = システム欠陥の検出装置
この再定義がない限り、報告文化は絶対に育ちません。
👉 これは学習→是正→再発防止の循環が回っている状態です。
インシデントを報告させるだけでは不十分です。「回路」にする必要があります。
簡単・短時間・責めない
「やった」で終わらせない
完了日を必ず決める
同カテゴリが再出現していないか
事故件数だけを見てはいけません。
見るべきは、次の4つです。
例:1000枚あたり◯件
報告→対策→完了
同カテゴリの再出現
監査・鑑査で止めた割合
👉 報告数×是正完了率が高い薬局ほど、安全。
同じインシデント数でも、
明日やることは、これだけです。
👉 「報告してくれてありがとう」を必ず口に出す。
それだけで、
が確実に変わります。